Leistungspaket Postadresse buchen

Rechungsanschrift:    
     
Name:        
Vorname:     
Firma:       
Straße (kein Postfach):   
Postleitzahl:  
Ort:  
Land:  
E-Mail:  
 

(Bitte deutlich schreiben!!!)



Weiterleitungsanschrift:

(Adresse, an welche Ihre Post von Maindomicil weitergeleitet werden soll)

Wie Rechnungsanschrift

Abweichend von Rechnungsanschrift:

 
 
 
 

 

Ich beantrage eine Postadresse (Goethestr.35, 60313 Frankfurt ) mit wöchentlicher Weiterleitung meiner eingehenden Post ( 10 Briefe/Monat) an o.g. Adresse. 

Die Gebühren betragen EUR 149,--/Monat plus einmalig EUR 50,- Portoguthaben für die Weiterleitung zusätzlicher Postsendungen lt. Gebührentabelle.





Zahlung

Ich möchte zahlen per:

Lastschrift von meinem deutschen Bankkonto

Kontoinhaber:  
Konto Nr.:  
BLZ:  

Bitte ziehen Sie widerruflich die anfallenden Rechnungsbeträge von o.g. Bankkonto ein. Die Bank ist nicht zur Einlösung verpflichtet. Sollte es zu einer Nichteinlösung der Lastschrift kommen ist Maindomicil berechtigt eine Rücklastschriftgebühr in Höhe von EUR 15,- in Rechnung zu stellen.

__________________X________________________

Ort/Datum                                 Unterschrift

Zahlung per PayPal

 Bitte senden Sie mir die Zahlungsinformationen an folgende E-Mail-Adresse:



Zahlung per Kreditkarte

Visa Mastercard

Kartennummer:


gültig bis
(tt.mm.jj)

Ich bestätige hiermit, dass ich die AGB der Firma MainDomicil unter http://www.maindomicil.de/vertrag.php gelesen habe und vollkommen akzeptiere.

Insbesondere bestätige ich, dass ich die Postadresse nicht für illegale, ungesetzliche oder unmoralische Zwecke missbrauchen werde und im Falle eines Verstoßes gegen diese Vereinbarung Maindomicil frei von jedem Schaden halten werde.

 

__________________ X_______________________________

Ort/Datum                                                   Unterschrift

 


Bitte schicken Sie das vollständig ausgefüllte Formular an:

Maindomicil
Inhaber: Dr. Hans-Peter Luippold
Goethestrasse 35
60313 Frankfurt

oder per Fax an folgende Nummer an +49-69-21939561

Nach Eingang der ersten Zahlung können Sie die Postadresse nutzen

Seite drucken!